锯齿状病变——"隐形"癌前病变，近年认识不断深化

传统上——结直肠息肉被分为腺瘤性息肉（癌前病变）和增生性息肉（非癌前病变）——但近十年的研究揭示了一个重要的"第三类"——锯齿状病变——尤其是无蒂锯齿状病变（SSL——原称无蒂锯齿状腺瘤/息肉SSA/P）。SSL约占所有息肉的10%-15%——但占间期癌（上一次肠镜"正常"但下一次肠镜发现癌）的约25%-30%——为什么？因为SSL有三个"隐形"特征——①形态平坦（IIa型——扁平隆起——没有明显的"息肉样"外观——容易被快速退镜的内镜医生漏掉）；②颜色与周围黏膜相似——暗淡+边界不清晰——不易识别；③好发于近端结肠（升结肠/盲肠）——比腺瘤更靠右侧——而右半结肠的肠道准备往往不如左半结肠充分。SSL的分子通路与经典腺瘤不同——通过锯齿状通路（BRAF突变→CpG岛甲基化→MSI→癌）——所以即使没有APC突变（经典腺瘤通路的启动突变）——也可能发展为癌。这给内镜医生提出了更高的要求——学会识别SSL——近端结肠的扁平隆起+边界不清晰+淡黄色外观+黏液帽——四个特征叠加高度提示SSL——发现后完整切除——病理确认——按锯齿状病变随访方案复查（≥10mm或伴异型增生→1-3年——＜10mm无不典型增生→5年）。

息肉切除的质量——决定"切了是否等于白切"

"切了"不等于"切好了"——息肉切除的质量取决于——①完整切除——切除标本中息肉全部被包含——病理报告"切缘阴性"——如果切缘阳性或不确定——需要内镜下补充处理或短期复查；②分块切除（piecemeal）——大息肉（≥20mm）往往需要分块切除——分块切除后的局部复发率（约10%-20%）高于整块切除（约1%-3%）——因此分块切除后——3-6个月内需要***次复查——评估切除部位有无局部复发——如果有——再处理——确保"干净"。EMR（内镜下黏膜切除术）——大无蒂息肉（10-20mm）的标准术式——在黏膜下层注射含染料（靛胭脂）的注射液——使黏膜抬举（lifting sign）——确认息肉在黏膜下层是可抬举的（说明病变局限于黏膜层——尚未侵及黏膜下层——适合内镜切除）——然后用圈套器切除。如果抬举征阴性——病变可能已经浸润到黏膜下层——EMR不安全——需要ESD或外科手术。